Pênis pequeno / Pênis embutido / Micropênis

Preocupação familiar para saber se o pênis da criança é considerado um pênis pequeno é assunto comum nos consultórios de urologia pediátrica!

Do ponto de vista funcional, tanto a anatomia (Fig 1) como o tamanho peniano adequados, constituem-se em elementos fundamentais para possibilitar que o jato urinário seja adequado.

Do mesmo modo, na vida adulta tais elementos serão primordiais para atividade sexual e para alcançar sucesso reprodutivo.

Além disso, ainda que tais funções sejam mantidas, as alterações anatômicas do pênis também podem provocar ansiedade e constrangimento. Bem como comprometer as relações interpessoais, merecendo então atenção e avaliação minuciosas.

O alerta é importante! Portanto, não deixe de procurar um especialista.

Apesar do tamanho peniano parecer pequeno, na realidade frequentemente ele é compatível com a faixa etária da criança.

Todavia existem condições locais que provocam a redução do comprimento peniano, como por exemplo no pênis embutido, encarcerado ou na fusão peno-escrotal.

Nessa circunstância, mesmo com o tamanho peniano normal, ele não será visualizado totalmente, sendo chamado de imperceptível ou inconspicuous pênis (Fig 2).

O pênis pode ficar oculto ou embutido quando a pele (prepúcio) que o recobre não estiver uniformemente distribuída ou aderida ao corpo peniano. Também pode estar escondido abaixo da camada de gordura localizado na região pubiana.

Em alguns casos, será necessário tratamento cirúrgico. As principais anomalias da genitália externa masculina passiveis de serem tratadas cirurgicamente são:

Pênis embutido
Pênis encarcerado
Fusão peno-escrotal
Pênis curvo congênito

A correta compreensão sobre o desenvolvimento e a anatomia peniana são primordiais para o reconhecimento preciso e tratamento adequado das alterações genitais presentes em meninos e adolescentes.

Em contrapartida, em alguns pacientes, o tamanho real peniano pode ser menor que o adequado para a idade, podendo ser então classificado como micropenis.

Causas e Sintomas Pênis pequeno / Pênis embutido / Micropênis

As anormalidades do aspecto peniano podem acontecer devido a fatores genéticos, ao comprometimento na diferenciação ou no desenvolvimento do genital masculino.

Em algumas crianças, tais alterações genitais estão associadas a síndromes, entretanto na maioria dos casos, ocorre como uma manifestação isolada.

Em outras ocasiões, a obesidade causa acúmulo de gordura na região púbica, sendo a responsável pelo embutimento peniano.

Inicialmente, em cada caso, será fundamental realizar uma avaliação completa para definir o diagnóstico assim como planejar qual a terapêutica que será adequada para paciente.

Enfim, estas medidas podem proporcionar a redução de problemas médicos, psicológicos e sociais.

Tratamento Pênis pequeno / Pênis embutido / Micropênis

A escolha de quando realizar e de qual tratamento será empregado está relacionada com as características clínicas, a causa do problema e suas consequências imediatas.

Antes da adolescência, será possível promover aumento do pênis pequeno - micropênis - com tratamento hormonal.

O tratamento com testosterona pode ser realizado por injeção no glúteo (uso intramuscular) ou com aplicação na pele da coxa (uso tópico).

Então, para obter o resultado desejado, o estimulo hormonal é administrado durante 2 a 3 meses.

Existem diversas técnicas cirúrgicas para a correção dessas alterações das anomalias da genitália masculina, sendo a lipoaspiração da gordura acumulada na região suprapúbica geralmente realizada após a puberdade.

Todas as outras técnicas podem ser realizadas entre o primeiro e segundo anos de vida, sendo este momento escolhido por decisão compartilhada entre a equipe médica e a família do paciente.

A idade ideal para realizar a correção dependerá do tipo de complicação apresentada pelo paciente.

Fatores decisivos são o acúmulo de urina no prepúcio durante a micção, a parafimose, a necessidade de urinar sentado, balanopostite de repetição ou constrangimento pela sensação de “pênis pequeno” ou "pênis torto".

"O conteúdo destas informações foram revisados pela Dra Marilyse Fernandes. Destina-se apenas para fins educacionais e não deve substituir avaliação médica ou de qualquer outro profissional de saúde. Encorajamos a discussão de quaisquer dúvidas ou preocupações com o/a médico/a de sua preferência e confiança".

Fig 1 - Anatomia peniana

Fonte: https://www.nature.com/articles/nrurol.2015.49

Fig 2 - Pênis embutido

Fonte: https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.01.065

Informe-se mais

Hidronefrose Antenatal

Hidronefrose é o inchaço ou dilatação da região do rim (Fig 1) que armazena a urina, chamada de pelve renal. O termo hidronefrose significa acúmulo ou retenção de urina nos rins e pode acometer um rim – unilateral – ou os dois rins – bilateral.

A hidronefrose ou dilatação do trato urinário é identificada em 1 a 2% das gestações durante a ultrassonografia de rotina, realizada no segundo trimestre (Fig 2). Isso significa que é uma anormalidade muito encontrada ao ultrassom gestacional. Em outras palavras, acontece para uma em cada cem gestações. Correspondendo portanto, a cerca de 50% de todas das alterações fetais detectadas durante o período da vida intra-uterina.

A maior parte das hidronefroses não causam problemas ao feto. Por tratar-se apenas de um problema funcional e transitório, em 50 a 70% dos casos não causa sintomas. Resulta de anormalidades passageiras da musculatura lisa da pelve renal e dos ureteres. Ou seja, terá resolução natural com o tempo e crescimento da criança.

No entanto, a hidronefrose pode significar a existência de uma anomalia congênita do rim ou do trato urinário, que dificulta ou impede a livre passagem da urina. Afinal comprometendo o potencial de desenvolvimento do rim fetal.

Em quase todos os casos de hidronefrose antenatal, o acompanhamento com ultrassom é tudo o que é necessário. Além disso, para realizar o tratamento podemos aguardar o nascimento do bebê.

Entretanto, nos bebês com dilatação severa de ambos os rins e com redução do volume do líquido amniótico, a intervenção pré-natal para aliviar a obstrução pode ser necessária. A avaliação para possível cirurgia fetal requer a participação de múltiplas especialidades, como a medicina fetal, urologia pediátrica, nefrologia pediátrica e neonatologia.

Produção da urina do bebê na gestação

Para compreender melhor a hidronefrose antenatal é útil sabermos como ocorre o funcionamento do trato urinário. Em termos gerais, os rins filtram o sangue. A urina elimina os resíduos do metabolismo produzidos pelo nosso corpo. Assim, a urina produzida pelo rim fica no início acumulada na pelve renal. Depois disso, a urina desce por um tubo chamado ureter e fica armazenada na bexiga. O nosso corpo portanto, elimina a urina da bexiga através da uretra.

Durante uma etapa da gravidez, a placenta faz a maior parte desse trabalho de limpeza para o bebê. A partir da décima sexta semana de gestação, a produção de urina pelo rim fetal passa a ser o principal responsável pelo volume do líquido amniótico.

Enquanto estiver dentro do útero, o funcionamento do rim do bebê visa garantir um volume adequado do líquido amniótico. Líquido que o envolve e é muito importante para o pleno desenvolvimento dos pulmões do feto. O líquido amniótico também cria um espaço para que o bebê possa se mover, além de funcionar como uma “almofada” protetiva.

Não deixe de realizar o acompanhamento do bebê após o nascimento! O achado de uma hidronefrose antenatal pode significar a presença de malformações do trato urinário como estenose da JUP, refluxo vesicoureteral,megaureter, rim multicístico displásico, ureterocele/ureter ectópico/duplicidade ureteral, VUP/atresia uretral . E outras causas menos frequentes como prune belly, estenose congênita do ureter, bexiga neurogênica e megalouretra.

Estenose da Junção Ureteropiélica – JUP

A junção ureteropiélica – JUP – é o local onde a pelve renal conecta-se ao ureter, tubo responsável por levar a urina até a bexiga. Quando existir um bloqueio ou estreitamento nesta região utilizamos o termo obstrução ou estenose da JUP.

Esta obstrução dificulta o fluxo de urina para a bexiga, fazendo com que a urina fique retida no rim, provocando a sua dilatação – hidronefrose (Fig 1).

Comumente ocorre durante o desenvolvimento fetal. Nesta situação decorre de um estreitamento na conexão entre o ureter e a pelve renal. Da mesma forma, em crianças mais velhas a obstrução também pode acontecer por um vaso sanguíneo posicionado sobre o ureter causando sua obstrução.

Com menor incidência tecido cicatricial, infecção e pólipo benígno podem causar a estenose da JUP. Além disso, um cálculo renal impactado na junção ureteropiélica também pode causar a obstrução.

A estenose de JUP é a doença obstrutiva mais identificada no período pré-natal!

Observada na ultrassonografia materna ao longo do segundo ou terceiro trimestres da gestação. Certamente o diagnóstico acontecerá antes do aparecimento de sintomas.

O procedimento cirúrgico para corrigir a estenose da JUP é a pieloplastia. Ou seja, a porção estreitada do ureter é removida, sendo reconstruída a junção do ureter saudável com a pelve renal.

Para permitir a passagem da urina através da região corrigida utilizamos o cateter de drenagem tipo duplo J que auxiliará durante a recuperação pós operatória.

O método cirúrgico para realização da pieloplastia padrão ouro é a cirurgia robótica.

Na cirurgia robótica, o cirurgião é auxiliado por um console e três braços robóticos que proporcionam maior precisão e delicadeza de movimentos. Além de uma recuperação cirúrgica mais rápida e com menos dor ao paciente.

Em suma, o momento exato para que a correção da estenose da JUP aconteça depende de alguns fatores e resultados de exames como veremos a seguir.

Refluxo Vesicoureteral – RVU

Refluxo vesicoureteral – RVU é o retorno da urina que está dentro da bexiga para o ureter podendo atingir até o rim. Ocorre somente de um lado ou bilateralmente (Fig 1).

É comum a criança apresentar esta condição desde a vida intra-uterina. O refluxo vesicoureteral – RVU decorre do posicionamento anormal do ureter na parede da bexiga, caracterizado por um curto trajeto que facilita o retorno da urina da bexiga para o ureter e rim (Fig 2).

Classificado em uma escala de I-V de acordo a intensidade do retorno da urina para trato urinário superior (Fig 3):

Classificação de refluxo:

Grau I: refluxo da urina apenas para o ureter;
Grau II: refluxo da urina até o rim. No entanto, sem provocar dilatação;
Grau III: a urina reflui até o rim, com leve dilatação apenas da pelve renal;
Grau IV: a urina reflui até o rim, com dilatação do ureter, mas sem apresentar dobras ou acotovelamentos no ureter;
Grau V: a urina reflui para o rim, causando dilatação acentuada com dobras e acotovelamentos do ureter.

Durante os primeiros dois a três anos de vida da criança, o refluxo vesicoureteral – RVU pode reduzir de intensidade ou até mesmo desaparecer espontaneamente. Sabemos que nos refluxos de menor intensidade – graus I a III – é maior a probabilidade de resolução espontânea até os 36 meses de vida.

Nos primeiros 18 meses de vida, observa-se que o refluxo vesicoureteral é mais frequentemente nos meninos. Após a criança adquirir o controle dos esfíncteres urinário e fecal, o que ocorre geralmente entre 30 e 40 meses de vida, o refluxo vesicoureteral – RVU passa a ocorrer mais comumente nas meninas.

A presença de algum distúrbio da micção aumentam as chances de ocorrer refluxo vesicoureteral.

O refluxo vesicoureteral – RVU também pode ser observado como sequela neurogênica nos casos de mielomeningocele. Aparece de forma secundária nestas crianças com função anormal da bexiga, devido ao comprometimento dos nervos da coluna lombar e sacral.

Em outras anormalidades do trato urinário, como na válvula de uretra posterior, ureterocele, duplicidade ureteral e extrofia da bexiga, o refluxo vesicoureteral – RVU também poderá estar presente.

Megaureter Congênito

Megaureter é o termo utilizado quando o calibre ureteral está aumentado, ou seja “o ureter é grande”. Duas questões são fundamentais no manejo dessa condição, se existe refluxo de urina da bexiga para o ureter causando sua dilatação, será classificado como Megaureter primário refluxivo, ou se há alguma dificuldade para passagem da urina pela junção do ureter com a bexiga, provocando o aumento de tamanho ureteral classificado como Megaureter primário obstrutivo (Fig. 1).

Em alguns casos, poderá não haver associação com refluxo ou obstrução, e o diagnóstico será apenas de Megaureter primário não refluxivo e não obstrutivo. O Megaureter primário resulta de uma anormalidade funcional ou anatômica localizada na junção ureterovesical, enquanto o megaureter secundário decorre de alguma anormalidade da bexiga ou uretra, como na válvula de uretra posterior, mielomeningocele e bexiga neurogênica.

É a segunda causa mais comum de hidronefrose antenatal, ocorrendo em 20% dos casos. Incide em 0,36 para cada 1.000 nascidos vivos. Afeta mais meninos, sendo mais comum no lado esquerdo. Em 30% dos casos compromete ambos os rins.

As crianças com megaureter congênito podem apresentar também outras anormalidades renais e extrarenais. Achados associados como estenose de JUP, refluxo vesicoureteral contralateral, hipoplasia/displasia renal, além de apêndice auricular e testículo não descido, são algumas das mais comuns.

Com relação ao tratamento, inicialmente é empregado o manejo conservador, pois a maioria das crianças apresentará resolução espontânea total ou parcial da dilatação ureteral. Em conclusão, exames programados são necessários para um acompanhamento ao longo dos primeiros anos de vida!

Válvula de Uretra Posterior – VUP

A válvula de uretra posterior – VUP – consiste de uma prega mucosa, em formato valvular ou membranoso, localizada na parede da uretra posterior (Fig.1). Causa obstrução da uretra impedindo a passagem da urina, em graus variados.

A VUP desenvolve-se nos estágios iniciais do desenvolvimento fetal. É uma malformação congênita que acomete apenas os bebês do sexo masculino e ocorre em cerca de 1 em cada 8.000 nascimentos.

Na maioria das vezes a alteração na válvula de uretra posterior ocorre ao acaso, no entanto, pode ser observada em irmãos, sugerindo um componente genético.

Geralmente, já é identificada durante a vida intrauterina pelo ultrassom, quando o bebê apresenta hidronefrose antenatal. O volume de líquido amniótico também pode diminuir em decorrência do comprometimento progressivo do funcionamento renal do bebê.

Além da dilatação de rins, ureteres e bexiga – hidronefrose, ao longo da gestação também podem ser observadas ao ultrassom materno outras consequências da obstrução urinária do bebê causada pela alteração na válvula de uretra posterior – VUP, como o espessamento da parede da bexiga, em virtude do esforço causado para a passagem da urina pela uretra (Fig. 2).

Nos casos de obstrução severa da uretra, a bexiga do bebê pode apresentar-se muito grande e com a musculatura aumentada, assumindo o aspecto ao ultrassom pré-natal de fechadura de porta – “keyhole sign”.

Devido a obstrução da uretra há aumento da pressão dentro da bexiga. Esta elevação provoca o surgimento de refluxo vesicoureteral e/ou megaureter obstrutivo secundário, o que comprometerá ainda mais o desenvolvimento e funcionamento dos rins.

O tratamento precoce é fundamental em casos de válvula de uretra posterior.

A cirurgia fetal (Fig. 4),cirurgia com o bebê ainda dentro do útero materno; poderá ser necessária em algumas circunstâncias.

No entanto na maioria dos casos de VUP, o tratamento poderá aguardar o final da gestação e a correção cirúrgica ser realizada logo após o nascimento do bebê.

Hipospádia

A hipospádia é uma das anomalias congênitas mais comuns, com incidência que varia de 0,3 a 0,7 por cento dos nascidos vivos do sexo masculino.

Caracterizada pela posição anormal do meato uretral, localizado na região ventral do pênis. Aliás, sendo frequentemente associada ao encurvamento peniano ventral (chordee) e prepúcio fendido (capuchão).

Estas alterações manifestam-se de várias maneiras exigindo o desenvolvimento de inúmeras opções técnicas para correção do problema. Inegavelmente isto torna o tratamento um grande desafio para os urologistas pediátricos, exigindo refinamento, delicadeza, experiência e rigor técnico.

A incidência varia de acordo com a etnia, sendo mais frequente nos bebês do sexo masculino nascidos de mães brancas.

O risco de hipospádia parece estar atualmente aumentando com base em resultados de estudos populacionais em todo o mundo. Embora essas tendências possam apenas refletir uma melhora do diagnóstico.

Porém é pouco provável que estas medidas sejam responsáveis pelo aumento observado em diferentes países.

Esses achados sugerem aumento dos fatores de risco, especialmente maior exposição a contaminantes ambientais ou drogas (por exemplo, pesticidas e uso materno de progesterona) que podem interferir na estimulação androgênica necessária para o desenvolvimento da genitália externa masculina.

Outros fatores de risco:

Idade materna avançada
Fertilização in vitro
Diabetes mellitus materno preexistente
História de hipospádia paterna
Exposição ao fumo e pesticidas
Insuficiência placentária
Prematuridade
Fertilização in vitro

Em conclusão, a hipospádia geralmente é diagnosticada pelo pediatra logo após o nascimento do bebê. O encaminhamento ao especialista uropediatra acontece logo nos primeiros meses de vida.

Contudo, em algumas circunstâncias, o tamanho peniano menor que o esperado para a idade é o motivo pelo qual a família procura atendimento.

Os objetivos da correção cirúrgica da hipospádia são a reconstrução da uretra e da glande. Além disso, a correção do encurvamento peniano, do prepúcio e da bolsa escrotal. Saiba mais a seguir sobre a cirurgia!

Duplicidade Ureteral

Quando a criança tem duplicidade ureteral – ou seja, ela apresenta o sistema coletor duplicado. Significa que existem dois ureteres provenientes de um único rim para levar a urina até a bexiga.

Antes de mais nada, devemos esclarecer que no aparelho urinário, cada rim está conectado a um ureter, um tubo que drena a urina para a bexiga.

Apesar disso, a simples presença da duplicação do sistema coletor não é motivo para preocupação! Sendo então considerada uma variante da normalidade.

Bem como é identificada com razoável frequência em crianças saudáveis e assintomáticas. Em outras palavras, ocorre em cerca de 1% da população, e na maioria não causa problemas médicos e não requer tratamento.

Nesse sentido, a duplicação dos ureteres pode ter variadas formas de manifestação (Fig 1):

Os dois ureteres drenam a urina para dentro da bexiga mas separadamente;
A parte distal dos ureteres estão fusionados e drenam a urina por meio de um único ureter para a bexiga;
Um ureter drena para a bexiga e o outro drena fora da bexiga, como por exemplo para a uretra, vesícula seminal, vagina ou vulva;
A duplicação do sistema coletor pode ocorrer em um ou em ambos os rins.

Dessa forma, algumas anormalidades podem causar sintomas e consequências para o trato urinário. Como resultado, a duplicidade ureteral pode associar-se a outros problemas, por exemplo:

Refluxo vesicoureteral – RVU – é o retorno da urina da bexiga para o ureter ou rim;
Ectopia ureteral ou ureter ectópico – é o termo empregado quando o ureter terminal ao invés de inserir-se dentro da bexiga, está localizado em outras posições, como na uretra ou vagina (Fig 2);
Ureterocele – é uma dilatação cística ou tumefação da porção final do ureter contido na parede da bexiga, promovendo bloqueio a passagem da urina para dentro da bexiga (Fig 3 e 4).

A duplicidade ureteral faz parte das malformações congênitas dos rins e do trato urinário – CAKUT. Um grande e variado grupo de doenças que correspondem às mais comuns anomalias detectadas no feto e no recém nascido. Estas alterações estão relacionadas a elevado número de genes e diferentes tipos de mutações, manifestando-se com amplo espectro de quadros clínicos.

Bexiga Neurogênica

Quando a criança apresenta bexiga neurogênica, estamos falando de um comprometimento neurológico que afeta o funcionamento da bexiga.

É o termo empregado quando o funcionamento anormal da bexiga é originado por algum problema neurológico.

Desta forma, ocorre por uma incapacidade na troca e coordenação das informações entre a bexiga, a medula espinhal e o sistema nervoso central (Fig 1).

Portanto o resultado pode ser, por exemplo, a perda da capacidade de contração e relaxamento da musculatura da parede da bexiga no momento certo!

Antes de mais nada, vale lembrar que nossa bexiga desempenha duas funções principais: o armazenamento e o esvaziamento da urina (Fig 2).

Então, para estas etapas acontecerem da forma correta, dependemos do funcionamento coordenado entre nervos e músculos do trato urinário.

Em suma, a capacidade da bexiga para armazenar e esvaziar a urina poderá estar comprometida nos pacientes com bexiga neurogênica.

As principais causas de bexiga neurogênica na infância são defeitos congênitos do tubo neural como os decorrentes da mielomeningocele, medula presa e disrafismo espinhal.

Outras possíveis causas podem ser trauma raquimedular ou o desenvolvimento de um tumor no sistema nervoso central.

Simultaneamente é comum apresentar dificuldade para adquirir o controle evacuatório completo.

Nesse sentido, não é raro a presença de escape fecal e ou constipação.

O escape fecal causa grande impacto afetivo e motivacional na criança com prejuízos no seu desenvolvimento global.

De maneira geral apresentam perda de autoestima, ansiedade e dependência de cuidador, havendo invariavelmente prejuízo ao convívio social.

Portanto, restabelecer a continência fecal ou viabilizar medidas que mantenham os pacientes com bexiga neurogênica artificialmente limpos é o mais importante!

Aproveite e conheça o Ambulatório de Distúrbios Evacuatórios da Faculdade de Medicina de Botucatu – SP, uma referência no manejo de cólon.

Saiba mais sobre diagnóstico e as inúmeras opções para o tratamento da bexiga neurogênica.