Especialidades

Megaureter é o termo utilizado quando o calibre ureteral está aumentado, ou seja “o ureter é grande”. Duas questões são fundamentais no manejo dessa condição, se existe refluxo de urina da bexiga para o ureter causando sua dilatação, será classificado como Megaureter primário refluxivo, ou se há alguma dificuldade para passagem da urina pela junção do ureter com a bexiga, provocando o aumento de tamanho ureteral classificado como Megaureter primário obstrutivo (Fig. 1). 

Em alguns casos, poderá não haver associação com refluxo ou obstrução, e o diagnóstico será apenas de Megaureter primário não refluxivo e não obstrutivo.  O Megaureter primário resulta de uma anormalidade funcional ou anatômica localizada na junção ureterovesical, enquanto o megaureter secundário decorre de alguma anormalidade da bexiga ou uretra, como na válvula de uretra posterior, mielomeningocele e bexiga neurogênica.

É a segunda causa mais comum de hidronefrose antenatal, ocorrendo em 20% dos casos. Incide em 0,36 para cada 1.000 nascidos vivos. Afeta mais meninos, sendo mais comum no lado esquerdo. Em 30% dos casos compromete ambos os rins.

As crianças com megaureter congênito podem apresentar também outras anormalidades renais e extrarenais. Achados associados como estenose de JUP, refluxo vesicoureteral contralateral, hipoplasia/displasia renal, além de apêndice auricular e testículo não descido, são algumas das mais comuns.

Com relação ao tratamento, inicialmente é empregado o manejo conservador, pois a maioria das crianças apresentará resolução espontânea total ou parcial da dilatação ureteral. Em conclusão, exames programados são necessários para um acompanhamento ao longo dos primeiros anos de vida!

A válvula de uretra posterior – VUP – consiste de uma prega mucosa, em formato valvular ou membranoso, localizada na parede da uretra posterior (Fig.1). Causa obstrução da uretra impedindo a passagem da urina, em graus variados.

A VUP desenvolve-se nos estágios iniciais do desenvolvimento fetal. É uma malformação congênita que acomete apenas os bebês do sexo masculino e ocorre em cerca de 1 em cada 8.000 nascimentos.

Na maioria das vezes a alteração na válvula de uretra posterior ocorre ao acaso, no entanto, pode ser observada em irmãos, sugerindo um componente genético.

Geralmente, já é identificada durante a vida intrauterina pelo ultrassom, quando o bebê apresenta hidronefrose antenatal. O volume de líquido amniótico também pode diminuir em decorrência do comprometimento progressivo do funcionamento renal do bebê.

Além da dilatação de rins, ureteres e bexiga – hidronefrose, ao longo da gestação também podem ser observadas ao ultrassom materno outras consequências da obstrução urinária do bebê causada pela alteração na válvula de uretra posterior – VUP, como o espessamento da parede da bexiga, em virtude do esforço causado para a passagem da urina pela uretra (Fig. 2).

Nos casos de obstrução severa da uretra, a bexiga do bebê pode apresentar-se muito grande e com a musculatura aumentada, assumindo o aspecto ao ultrassom pré-natal de fechadura de porta – “keyhole sign”.

Devido a obstrução da uretra há aumento da pressão dentro da bexiga. Esta elevação provoca o surgimento de refluxo vesicoureteral e/ou megaureter obstrutivo secundário, o que comprometerá ainda mais o desenvolvimento e funcionamento dos rins.

O tratamento precoce é fundamental em casos de válvula de uretra posterior.

A cirurgia fetal (Fig. 4),cirurgia com o bebê ainda dentro do útero materno; poderá ser necessária em algumas circunstâncias.

No entanto na maioria dos casos de VUP, o tratamento poderá aguardar o final da gestação e a correção cirúrgica ser realizada logo após o nascimento do bebê.

A hipospádia é uma das anomalias congênitas mais comuns, com incidência que varia de 0,3 a 0,7 por cento dos nascidos vivos do sexo masculino.

Caracterizada pela posição anormal do meato uretral, localizado na região ventral do pênis. Aliás, sendo frequentemente associada ao encurvamento peniano ventral (chordee) e prepúcio fendido (capuchão).

Estas alterações manifestam-se de várias maneiras exigindo o desenvolvimento de inúmeras opções técnicas para correção do problema. Inegavelmente isto torna o tratamento um grande desafio para os urologistas pediátricos, exigindo refinamento, delicadeza, experiência e rigor técnico.

A incidência varia de acordo com a etnia, sendo mais frequente nos bebês do sexo masculino nascidos de mães brancas.

O risco de hipospádia parece estar atualmente aumentando com base em resultados de estudos populacionais em todo o mundo. Embora essas tendências possam apenas refletir uma melhora do diagnóstico.

Porém é pouco provável que estas medidas sejam responsáveis pelo aumento observado em diferentes países.

Esses achados sugerem aumento dos fatores de risco, especialmente maior exposição a contaminantes ambientais ou drogas (por exemplo, pesticidas e uso materno de progesterona) que podem interferir na estimulação androgênica necessária para o desenvolvimento da genitália externa masculina.

Outros fatores de risco:

• Idade materna avançada
• Fertilização in vitro
• Diabetes mellitus materno preexistente
• História de hipospádia paterna
• Exposição ao fumo e pesticidas
• Insuficiência placentária
• Prematuridade
• Fertilização in vitro

Em conclusão, a hipospádia geralmente é diagnosticada pelo pediatra logo após o nascimento do bebê. O encaminhamento ao especialista uropediatra acontece logo nos primeiros meses de vida.

Contudo, em algumas circunstâncias, o tamanho peniano menor que o esperado para a idade é o motivo pelo qual a família procura atendimento.

Os objetivos da correção cirúrgica da hipospádia são a reconstrução da uretra e da glande. Além disso, a correção do encurvamento peniano, do prepúcio e da bolsa escrotal. Saiba mais a seguir sobre a cirurgia!

Quando a criança tem duplicidade ureteral – ou seja, ela apresenta o sistema coletor duplicado.  Significa que existem dois ureteres provenientes de um único rim para levar a urina até a bexiga.

Antes de mais nada, devemos esclarecer que no aparelho urinário, cada rim está conectado a um ureter, um tubo que drena a urina para a bexiga.

Apesar disso, a simples presença da duplicação do sistema coletor não é motivo para preocupação! Sendo então considerada uma variante da normalidade.

Bem como é identificada com razoável frequência em crianças saudáveis e assintomáticas. Em outras palavras, ocorre em cerca de 1% da população, e na maioria não causa problemas médicos e não requer tratamento.

Nesse sentido, a duplicação dos ureteres pode ter variadas formas de manifestação (Fig 1):

• Os dois ureteres drenam a urina para dentro da bexiga mas separadamente;
• A parte distal dos ureteres estão fusionados e drenam a urina por meio de um único ureter para a bexiga;
• Um ureter drena para a bexiga e o outro drena fora da bexiga, como por exemplo para a uretra, vesícula seminal, vagina ou vulva;
• A duplicação do sistema coletor pode ocorrer em um ou em ambos os rins.

Dessa forma, algumas anormalidades podem causar sintomas e consequências para o trato urinário. Como resultado, a duplicidade ureteral pode associar-se a outros problemas, por exemplo:

• Refluxo vesicoureteral – RVU – é o retorno da urina da bexiga para o ureter ou rim;
• Ectopia ureteral ou ureter ectópico – é o termo empregado quando o ureter terminal ao invés de inserir-se dentro da bexiga, está localizado em outras posições, como na uretra ou vagina (Fig 2);
• Ureterocele – é uma dilatação cística ou tumefação da porção final do ureter contido na parede da bexiga, promovendo bloqueio a passagem da urina para dentro da bexiga (Fig 3 e 4).

A duplicidade ureteral faz parte das malformações  congênitas dos rins e do trato urinário – CAKUT. Um grande e variado grupo de doenças que correspondem às mais comuns anomalias detectadas no feto e no recém nascido.  Estas alterações estão relacionadas a elevado número de genes e diferentes tipos de mutações, manifestando-se com amplo espectro de quadros clínicos.

Quando a criança apresenta bexiga neurogênica, estamos falando de um comprometimento neurológico que afeta o funcionamento da bexiga.

É o termo empregado quando o funcionamento anormal da bexiga é originado por algum problema neurológico.

Desta forma, ocorre por uma incapacidade na troca e coordenação das informações entre a bexiga, a medula espinhal e o sistema nervoso central (Fig 1).

Portanto o resultado pode ser, por exemplo, a perda da capacidade de contração e relaxamento da musculatura da parede da bexiga no momento certo!

Antes de mais nada, vale lembrar que nossa bexiga desempenha duas funções principais: o armazenamento e o esvaziamento da urina (Fig 2).

Então, para estas etapas acontecerem da forma correta, dependemos do funcionamento coordenado entre nervos e músculos do trato urinário.

Em suma, a capacidade da bexiga para armazenar e esvaziar a urina poderá estar comprometida nos pacientes com bexiga neurogênica.

As principais causas de bexiga neurogênica na infância são defeitos congênitos do tubo neural como os decorrentes da mielomeningocele, medula presa e disrafismo espinhal.

Outras possíveis causas podem ser trauma raquimedular ou o desenvolvimento de um tumor no sistema nervoso central.

Simultaneamente é comum apresentar dificuldade para adquirir o controle evacuatório completo.

Nesse sentido, não é raro a presença de escape fecal e ou constipação.

O escape fecal causa grande impacto afetivo e motivacional na criança com prejuízos no seu desenvolvimento global.

De maneira geral apresentam perda de autoestima, ansiedade e dependência de cuidador, havendo invariavelmente prejuízo ao convívio social.

Portanto, restabelecer a continência fecal ou viabilizar medidas que mantenham os pacientes com bexiga neurogênica artificialmente limpos é o mais importante!

Aproveite e conheça o Ambulatório de Distúrbios Evacuatórios da Faculdade de Medicina de Botucatu – SP, uma referência no manejo de cólon.

Saiba mais sobre diagnóstico e as inúmeras opções para o tratamento da bexiga neurogênica.

Preocupação familiar para saber se o pênis da criança é considerado um pênis pequeno é assunto comum nos consultórios de urologia pediátrica!

Do ponto de vista funcional, tanto a anatomia (Fig 1) como o tamanho peniano adequados, constituem-se em elementos fundamentais para possibilitar que o jato urinário seja adequado.

Do mesmo modo, na vida adulta tais elementos serão primordiais para atividade sexual e para alcançar sucesso reprodutivo.

Além disso, ainda que tais funções sejam mantidas, as alterações anatômicas do pênis também podem provocar ansiedade e constrangimento. Bem como comprometer as relações interpessoais, merecendo então atenção e avaliação minuciosas.

O alerta é importante! Portanto, não deixe de procurar um especialista.

Apesar do tamanho peniano parecer pequeno, na realidade frequentemente ele é compatível com a faixa etária da criança.

Todavia existem condições locais que provocam a redução do comprimento peniano, como por exemplo no pênis embutido, encarcerado ou na fusão peno-escrotal.

Nessa circunstância, mesmo com o tamanho peniano normal, ele não será visualizado totalmente, sendo chamado de imperceptível ou inconspicuous pênis (Fig 2).

O pênis pode ficar oculto ou embutido quando a pele (prepúcio) que o recobre não estiver uniformemente distribuída ou aderida ao corpo peniano. Também pode estar escondido abaixo da camada de gordura localizado na região pubiana.

Em alguns casos, será necessário tratamento cirúrgico. As principais anomalias da genitália externa masculina passiveis de serem tratadas cirurgicamente são:

• Pênis embutido
• Pênis encarcerado
• Fusão peno-escrotal
• Pênis curvo congênito

A correta compreensão sobre o desenvolvimento e a anatomia peniana são primordiais para o reconhecimento preciso e tratamento adequado das alterações genitais presentes em meninos e adolescentes.

Em contrapartida, em alguns pacientes, o tamanho real peniano pode ser menor que o adequado para a idade, podendo ser então classificado como micropenis.

Em primeiro lugar, os testículos são os órgãos reprodutores masculinos e devem ficar posicionados na maior parte do tempo no escroto. Frequentemente, ao final da gestação, os testículos fetais descem pelo abdome, passam pela virilha e na sequência alcançam a região escrotal.

Nesse sentido, o termo alteração da descida testicular ou testículo não descido é empregado quando um ou ambos os testículos não completaram de modo satisfatório o trajeto de descida pelo abdome até posicionar-se no escroto (Fig 1).

Também chamado de criptorquidia, é o defeito congênito mais comum dos órgãos genitais masculinos, afetando um em cada 125 meninos.

Durante a gestação, no feto masculino, os testículos se desenvolvem próximo aos rins. Entre a 28ª e 40ª semanas de gravidez, os testículos migram para o escroto.

Imediatamente ao nascimento, cerca de 2 a 3% dos meninos apresentam o testículo ainda fora da região escrotal. Ao passo que em 20% destes, após o nascimento, os testículos podem completar sua descida, ao longo dos primeiros meses de vida.

O bebê precisará de uma cirurgia quando não ocorrer a descida testicular!

Por vezes, a migração testicular completa pode atrasar até o sexto mês de vida do bebê. Contudo, geralmente ocorre dentro dos primeiros 3 meses após o nascimento. O testículo será considerado como não descido se não chegar no escroto até os 6 meses de vida.

Além disso, a condição é mais comum nos bebês prematuros e com baixo peso ao nascimento.

Uma das consequências da localização inadequada, será a incapacidade para realizar o toque e o auto-exame testicular. Assim como, esse é um ato fundamental para detecção precoce do câncer testicular, um problema particularmente comum  na adolescência e na vida adulta.

Uma preocupação que frequentemente os pais destes meninos têm é sobre a capacidade futura para gerar filhos. A boa notícia é que na maioria dos casos, meninos com um dos testículos não descido poderão ter filhos sem maiores dificuldades.

Varicocele é a dilatação anormal das veias que compõem o cordão espermático – veias do plexo pampiniforme – sendo causada pelo retorno do sangue venoso para o testículo (Fig 1).

Em primeiro lugar, é incomum a ocorrência nos meninos com menos de 10 anos, tornando-se mais frequente a partir do início da puberdade. Dessa forma, é identificada em 15 a 20% dos adolescentes, taxa de ocorrência similar à encontrada em homens adultos.

Manifesta-se em 75 a 90% no lado esquerdo!

Como consequência da varicocele, pode ocorrer a morte celular programada das células testiculares – apoptose – em virtude do acúmulo de toxinas, elevação da temperatura local e privação hormonal.

Em cerca de 45% dos adolescentes com varicocele, identifica-se alguma anormalidade histológica testicular. Sendo que, em até 20% destes pode haver severos danos ao desenvolvimento do testículo.

Nos casos de varicocele de grau moderado a severo, em torno de 70% apresenta redução do tamanho testicular. Os efeitos adversos da varicocele pioram com a persistência do problema, em outras palavras 20% dos adolescentes podem ter comprometimento futuro da fertilidade.

Geralmente a varicocele é assintomática, mas pode eventualmente causar dor. Muitas vezes, pode ser confundida com uma hérnia devido ao inchaço na região escrotal.

Quando descoberta durante uma consulta médica de rotina, identifica-se por um aumento de volume na região escrotal, devido a presença de veias dilatadas e  tortuosas.

Observada mais facilmente com o paciente em pé (Fig 3). Do mesmo modo, durante a avaliação clínica, pode-se observar o tamanho testicular diminuído.

Cálculo urinário também ocorre em crianças! Porém com menor frequência que a observada na população adulta.

Diferentes tipos de substâncias causam o cálculo ou litíase urinária ou popularmente conhecida como pedra no rim. A partir da presença de alta concentração dessas substâncias na urina, ocasionando uma cristalização.

De forma simplificada, podemos explicar a formação das pedras ou cálculos renais, como sendo a cristalização decorrente do excesso de detritos com falta de água na urina.

Dentre os vários elementos que compõem um cálculo urinário, o mais comum em crianças e nos adultos é o cálcio, geralmente na forma de oxalato de cálcio. Além disso, outras substâncias como o ácido úrico, a cisteína e o fosfato de amônio magnesiano, podem estar presentes em sua  composição.

Entretanto é inesperada a formação de cálculos urinários durante a infância. Ainda assim, quando ocorrer é provável que haja algum fator colaborador subjacente, como um distúrbio metabólico ou alguma anormalidade anatômica facilitando a formação dos cálculos.

Prevenção – Atuação do Nefrologista Pediátrico

Nos últimos anos, a incidência de cálculos urinários em pacientes pediátricos têm aumentado de forma preocupante. O número de casos de litíase urinária tem aumentado nas crianças de 6% a 10% ao ano, ao longo dos últimos 20 anos.

Os motivos que causam os cálculos não são totalmente conhecidos. Mudanças na dieta e o aumento da obesidade na infância podem estar relacionados.

Diferentemente do observado em adultos, cerca de 80% das crianças apresentam ao menos um fator de risco para formação de cálculo urinário, como por exemplo, alteração do metabolismo urinário, infecção do trato urinário – ITU ou anomalias anatômicas urológicas (estenose de JUP, megaureter, ureterocele, bexiga neurogênica).

Cerca de metade das crianças que já tiveram cálculo uma vez apresentarão o problema novamente!

Acima de tudo, a chance de formação de novo cálculo aumenta diante da presença de alguma anormalidade metabólica subjacente que contribua para essa formação. Por isso nestes casos, é fundamental a avaliação e acompanhamento conjunto com especialista em nefrologia pediátrica.

A enurese é um termo médico empregado para definir a perda involuntária e intermitente da urina durante o sono, nas crianças a partir dos 5 anos, ocorrendo pelo menos uma vez ao mês por no mínimo durante três meses, sem que exista alguma anormalidade adquirida ou congênita do sistema nervoso central. Outros termos empregados para esse problema são incontinência urinária, problema miccional ou perdas urinárias.

A enurese não é um ato de afronta ou desobediência da criança diante dos pais, mas trata-se de uma incapacidade real para controlar a urina durante o sono. Como consequência, causa desconforto e estresse em toda a família, provoca na criança sentimento de medo e vergonha, além da chance de sofrer bullying, uma forma de violência manifestada por humilhação e desrespeito por parte de outras pessoas, principalmente crianças.

A Bexiga Hiperativa é o tipo mais comum de disfunção do trato urinário inferior nas crianças. A Disfunção da bexiga, também conhecida como disfunção miccional, é um termo geral para descrever anormalidades no enchimento e/ou esvaziamento da bexiga. É um problema comum em crianças e constitui até 40% das consultas em clínicas de urologia pediátrica.

Em algumas crianças, a disfunção da bexiga é um componente da disfunção do intestino e da bexiga (BBD), anteriormente referida como eliminação disfuncional, que envolve anormalidade na bexiga e no esvaziamento intestinal. Ou seja, essas crianças apresentam perda de urina e fezes.

As hérnias – inguinal, umbilical e epigástrica – em pacientes pediátricos geralmente são anomalias congênitas, ou seja, estão presentes desde o nascimento não sendo algo que se desenvolve com o passar do tempo. Essas anomalias são caracterizadas pela presença de uma abertura na parede do abdome, através da qual parte do conteúdo abdominal interno, como os intestinos, podem ser projetados para o exterior.

A hérnia inguinal torna-se visível através de um abaulamento macio ou um inchaço na área inguinal (região localizada entre o abdome e a parte superior da coxa),no escroto ou na região do lábio vaginal. Em crianças e adolescentes, a hérnia inguinal raramente ocorre por fraqueza progressiva da parede abdominal, principal causa entre os adultos.

Particularmente, a origem da hérnia inguinal nas crianças, difere do motivo identificado nos adultos, sendo relacionada a persistência de uma estrutura embrionária denominada conduto peritônio-vaginal. Através deste conduto, ocorrerá a passagem de conteúdos da cavidade abdominal como alça intestinal, ovário e trompas, para a região inguinal podendo chegar até a região escrotal.

Portanto, quando a hérnia estiver localizada na região da virilha é denominada de hérnia inguinal. As hérnias inguinais ocorrem em 2% de todas as crianças, sendo mais comuns em meninos que em meninas. Elas podem ocorrer em qualquer lado, mas são mais frequentes no lado direito.

A hidrocele congênita não comunicante é o acúmulo de líquido ao redor de um ou ambos testículos. É identificado logo após o nascimento do bebê, devido inchaço na região escrotal.

O tamanho do inchaço muitas vezes é assustador aos pais, causando preocupação, porém, este não é um problema. Habitualmente, a hidrocele congênita reduzirá progressivamente o tamanho ao longo dos primeiros 12 a 18 meses de vida da criança, até desaparecer completamente.

Outros tipos de hidroceles, como a hérnia inguinal, também podem surgir ao longo da vida da criança, causadas por outras razões.

Este tópico trás características sobre a hidrocele congênita, que se manifesta em recém-nascidos do sexo masculino.

O testículo retrátil ocorre quando o testículo já desceu completamente até o escroto, mas em momentos de choro, medo ou frio, sobe ou retorna ao canal inguinal, devido a uma  contração intensa de um músculo chamado cremaster.

A fimose é a incapacidade ou a dificuldade para tracionar o prepúcio e conseguir expor a cabeça do pênis, denominada de glande. A fimose pode ser identificada pelo estreitamento ou inelasticidade do anel visível na pele da ponta do pênis, chamado de prepúcio, impedindo a retração total ou parcial desta pele (Fig. 1).

Ao final do primeiro ano de vida, a suave retração do prepúcio, permitindo a completa exposição da glande é possível em cerca de metade dos meninos; com o passar dos anos ocorrerá naturalmente uma melhora progressiva, sendo possível facilmente tracionar o prepúcio em cerca de 90% dos meninos aos 4 anos de idade. Porém, a fimose ainda está presente em cerca de 8% dos meninos aos 6 anos de idade e de 1% dos jovens após os 16 anos.

Para compreender um pouco melhor esse processo, é importante conhecer melhor a anatomia peniana. O pênis é formado por duas partes principais, a haste ou corpo penianoe a glande, popularmente chamada de cabeça.  O pênis é recoberto em toda sua extensão por uma camada de pele, chamada prepúcio, cobrindo o corpo e a glande. Ao nascimento, o prepúcio está firmemente aderido à glande, condição chamada de aderência balano-prepucial. A separação  do prepúcio da glande se desenvolve pelo acúmulo de detritos epiteliais (chamado esmegma) e por ereções penianas.

Assim, progressivamente enquanto o prepúcio descola da glande, forma-se um material esbranquiçado e pegajoso, chamado de esmegma, decorrente deste processo. Às vezes, este material se deposita entre as camadas de pele do prepúcio e glande fusionados, de maneira a formar pequenas “pérolas brancas”. Não devem causar preocupação, porque não tem significado de algo mais sério, como uma infecção ou um cisto. O esmegma acumulado é apenas o resultado das células descamadas da pele, durante o processo de separação entre a glande e o prepúcio.

Quando o prepúcio se separar da glande do pênis, será possível tracionar/retrair o prepúcio e assim expor a glande. Nunca use a força para retrair o prepúcio. Isso pode provocar dor e sangramento, além de levar ao desenvolvimento de cicatrizes no prepúcio e trauma psicológico para a criança.