Cálculo urinário também ocorre em crianças! Porém com menor frequência que a observada na população adulta.
Diferentes tipos de substâncias causam o cálculo ou litíase urinária ou popularmente conhecida como pedra no rim. A partir da presença de alta concentração dessas substâncias na urina, ocasionando uma cristalização.
De forma simplificada, podemos explicar a formação das pedras ou cálculos renais, como sendo a cristalização decorrente do excesso de detritos com falta de água na urina.
Dentre os vários elementos que compõem um cálculo urinário, o mais comum em crianças e nos adultos é o cálcio, geralmente na forma de oxalato de cálcio. Além disso, outras substâncias como o ácido úrico, a cisteína e o fosfato de amônio magnesiano, podem estar presentes em sua composição.
Entretanto é inesperada a formação de cálculos urinários durante a infância. Ainda assim, quando ocorrer é provável que haja algum fator colaborador subjacente, como um distúrbio metabólico ou alguma anormalidade anatômica facilitando a formação dos cálculos.
Prevenção – Atuação do Nefrologista Pediátrico
Nos últimos anos, a incidência de cálculos urinários em pacientes pediátricos têm aumentado de forma preocupante. O número de casos de litíase urinária tem aumentado nas crianças de 6% a 10% ao ano, ao longo dos últimos 20 anos.
Os motivos que causam os cálculos não são totalmente conhecidos. Mudanças na dieta e o aumento da obesidade na infância podem estar relacionados.
Diferentemente do observado em adultos, cerca de 80% das crianças apresentam ao menos um fator de risco para formação de cálculo urinário, como por exemplo, alteração do metabolismo urinário, infecção do trato urinário – ITU ou anomalias anatômicas urológicas (estenose de JUP, megaureter, ureterocele, bexiga neurogênica).
Cerca de metade das crianças que já tiveram cálculo uma vez apresentarão o problema novamente!
Acima de tudo, a chance de formação de novo cálculo aumenta diante da presença de alguma anormalidade metabólica subjacente que contribua para essa formação. Por isso nestes casos, é fundamental a avaliação e acompanhamento conjunto com especialista em nefrologia pediátrica.
Causas e Diagnóstico do Cálculo Urinário
Os sintomas mais comuns dos cálculos urinários são:
- Dor ao urinar;
- Urina com sangue;
- Infecção recorrente ou persistente do trato urinário;
- Urgência miccional;
- Aumento da frequência urinária;
- Náusea e vômito;
- Dor abdominal repentina e forte;
- Dor na barriga, genitais ou virilha.
Por outro lado, muitas vezes o cálculo urinário pode ser diagnosticado, como um achado acidental, durante um exame de ultrassonografia, radiografia ou tomografia de abdome, indicados por algum outro motivo não relacionado ou por um sintoma vago.
O cálculo urinário pode localizar-se em qualquer parte do trato urinário, desde o rim até a uretra. Quando posicionado no cálice renal geralmente não causam dor (Fig. 1).
Entretanto, durante sua passagem pelo sistema urinário, pode ficar preso em alguns pontos habituais como entre a pelve renal e o ureter - Junção ureteropiélica - JUP, entre o ureter e a bexiga - Junção ureterovesical - JUV ou ainda ao longo do trajeto do ureter. Isto provoca dor em cólica de forte intensidade, devido a obstrução intermitente ou contínua do rim.
A presença de cálculo na bexiga ou uretra pode causar desconforto ou esforço ao urinar, com ardência miccional e aumento na frequência das micções.
É importante lembrar que, mesmo que o sintoma da cólica renal de forte intensidade desapareça, o cálculo ainda pode permanecer no trato urinário. Somente com exames de imagem podemos saber com certeza sobre sua presença e localização.
Alguns exames são empregados para o diagnóstico e acompanhamento dos cálculos urinários.
O ultrassom do aparelho urinário é o método mais frequentemente usado para a identificação do problema. É um exame indolor e não invasivo, proporcionando imagens que demonstram a localização e o tamanho dos cálculos urinários. Assim como alguns cálculos podem ser visualizados por um raio-x simples de abdome.
A tomografia computadorizada abdominal por sua vez é um exame mais completo fornecendo informações detalhadas sobre as características dos cálculos urinários e auxiliando na tomada da conduta terapêutica.
Tratamento do Cálculo Urinário
O tratamento depende do tamanho e número de cálculos, da composição, da presença de obstrução do trato urinário e de quais sintomas a criança apresenta. Geralmente, os pequenos cálculos descem sozinhos, sendo eliminados espontaneamente sem necessidade de tratamento invasivo.
Ao mesmo tempo, nesta situação, é necessário reforçar a hidratação, uso de medicação para controle da dor ou para expulsão do cálculo e eventualmente de antibiótico diante de quadro de infecção associado. Em casos de cálculos de grandes dimensões ou que cause bloqueio do fluxo da urina, a criança pode necessitar de internação ou mesmo de tratamento cirúrgico para desobstruir o sistema urinário.
Litotripsia por onda de choque extracorpórea - LECO
Nessa forma de tratamento, raios-X ou ultrassom são usados sobre a pele para localizar e direcionar as ondas de choque sobre os cálculos, para fragmentá-los, sem causar danos aos tecidos vizinhos. Os pequenos fragmentos podem descer mais facilmente pelo trato urinário, sendo eliminados para fora do corpo.
A duração de cada sessão de LECO é em torno de 45 minutos, não sendo necessário qualquer incisão. A realização da LECO, na maioria das crianças, requer o uso de sedação ou anestesia, a fim de que permaneçam tranquilas, imóveis e sem dor durante o procedimento. Frequentemente, cálculos urinários de crianças e adolescentes, podem ser tratados com o auxílio da LECO.
Porém, há situações em que outras formas de tratamento são necessárias. Quando a litotripsia não conseguir “quebrar a pedra” ou nas crianças com grandes cálculos ou com alguma anormalidade anatômica ou antecedente de cirurgia reconstrutiva do trato urinário, outras opções terapêuticas para o manejo do cálculo urinário serão necessárias.
Endourologia - (ureterorrenoscopia rígida/flexível/nefrolitotomia percutânea)
Em situações, como descritas acima, as abordagens endoscópicas são extremamente úteis e muito versáteis. O termo endoscopia significa utilizar finas lentes de visão acopladas a câmeras, para então inspecionar dentro do nosso organismo. Há algumas décadas, o trato urinário é investigado e tratado, por meio de equipamentos denominados de "cistoscópio" (avaliam a uretra e bexiga),"ureteroscópio" (avaliam ureter) e "nefroscópio" (avaliam pelve e cálices renais). A "endourologia" refere-se a área da urologia dedicada ao uso de tais telescópios para tratamento de algumas doenças, sendo que a aplicação mais comum é na remoção de cálculos urinários.
Os cálculos urinários podem ser abordados por via endoscópica de dois modos: pela bexiga e ureter (ureterorrenoscopia) ou atravessando a pele da região lombar até chegar ao rim (nefrolitotomia percutânea). Porém, é fundamental ter a clareza de que apesar desses métodos serem viáveis e seguros, devido ao fino calibre do ureter da criança, os riscos de ocorrência de traumas locais ao realizar tais procedimentos, não são desprezíveis.
Com o recente desenvolvimento do ureteroscópio flexível, usado para remoção de cálculos ureterais, a possibilidade de lesões decorrentes do método vem apresentando redução. No entanto, quando o número ou tamanho dos cálculos, localizados na pelve renal for volumoso, será necessário empregar a nefrolitotomia percutânea para obtenção de tratamento satisfatório. A remoção percutânea de cálculos renais, denominada de nefrolitotomia percutânea- PCNL, foi desenvolvida há cerca de duas décadas, tendo sido originalmente planejada, para remover os cálculos de pacientes adultos.
Recentemente, a miniaturização dos instrumentais utilizados, têm possibilitado o emprego da técnica “Mini-Perc” para a população pediátrica. A “Mini-Perc” foi projetada especificamente para nefrolitotomia percutânea pediátrica, permitindo a remoção de cálculos renais e ureterais, por meio de instrumentos endoscópicos com calibre fino. Este método pode ser aplicado para o tratamento de cálculos urinários, de pacientes pediátricos desde os primeiros meses de vida, tanto quanto em adolescentes e adultos jovens.
Este é um procedimento cirúrgico indicado para tratamento de casos complexos. A princípio, através de uma pequena incisão nas costas realizada abaixo da costela, um tubo fino é introduzido diretamente dentro do rim. Através dele, uma câmera chamada nefroscópio, ajudará a visualizar e remover os cálculos localizados do rim. Eventualmente, pode ser necessário o tratamento combinado com laser para fragmentar os cálculos maiores e assim facilitar a remoção.
Stent Ureteral - cateter duplo J
São utilizados frequentemente em pacientes com cálculos, impactados no ureter, causando obstrução do trato urinário. O ureter é um fino tubo muscular que conduz a urina do rim até a bexiga. O cateter duplo J é um tubo macio e oco, colocado temporariamente no ureter para mantê-lo aberto, facilitando a passagem da urina. A anestesia geral é usada para colocar o cateter duplo J, assim como, posteriormente para removê-lo.
Durante a permanência deste cateter, a criança pode mover-se normalmente, evitando apenas realizar atividades extenuantes. Geralmente, após a remoção de algum cálculo urinário por um procedimento endourológico, é necessário a permanência, durante algumas semanas, de um cateter duplo J para garantir a fácil passagem da urina, enquanto regride o trauma cirúrgico local.
Cirurgia videolaparoscópica assistida por Robô
Nas últimas décadas, técnicas cirúrgicas minimamente invasivas têm substituído os procedimentos cirúrgicos abertos. Embora a litotripsia extracorpórea, a ureterorrenoscopia e a nefrolitotomia percutânea ainda sejam a primeira linha no manejo da urolitíase pediátrica, a cirurgia videolaparoscópica assistida por robô tem demonstrado ser segura e eficaz, fornecendo taxas elevadas de ausência de cálculos residuais, em alguns casos específicos.
É uma opção viável para crianças, indicada em circunstâncias como cálculos complexos do trato urinário, falha terapêutica com procedimentos endourológicos tradicionais ou em casos de anormalidade da anatomia do trato urinário. Adicionalmente, a cirurgia robótica pode ser realizada, concomitante, com outros procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, como exemplo, em casos de estenose de junção ureteropiélica - JUP, associada a litíase urinária.
"O conteúdo destas informações foram revisados pela Dra Marilyse Fernandes. Destina-se apenas para fins educacionais e não deve substituir avaliação médica ou de qualquer outro profissional de saúde. Encorajamos a discussão de quaisquer dúvidas ou preocupações com o/a médico/a de sua preferência e confiança".
