Varicocele

Varicocele é a dilatação anormal das veias que compõem o cordão espermático – veias do plexo pampiniforme – sendo causada pelo retorno do sangue venoso para o testículo (Fig 1).

Em primeiro lugar, é incomum a ocorrência nos meninos com menos de 10 anos, tornando-se mais frequente a partir do início da puberdade. Dessa forma, é identificada em 15 a 20% dos adolescentes, taxa de ocorrência similar à encontrada em homens adultos.

Manifesta-se em 75 a 90% no lado esquerdo!

Como consequência da varicocele, pode ocorrer a morte celular programada das células testiculares – apoptose – em virtude do acúmulo de toxinas, elevação da temperatura local e privação hormonal.

Em cerca de 45% dos adolescentes com varicocele, identifica-se alguma anormalidade histológica testicular. Sendo que, em até 20% destes pode haver severos danos ao desenvolvimento do testículo.

Nos casos de varicocele de grau moderado a severo, em torno de 70% apresenta redução do tamanho testicular. Os efeitos adversos da varicocele pioram com a persistência do problema, em outras palavras 20% dos adolescentes podem ter comprometimento futuro da fertilidade.

Geralmente a varicocele é assintomática, mas pode eventualmente causar dor. Muitas vezes, pode ser confundida com uma hérnia devido ao inchaço na região escrotal.

Quando descoberta durante uma consulta médica de rotina, identifica-se por um aumento de volume na região escrotal, devido a presença de veias dilatadas e tortuosas.

Observada mais facilmente com o paciente em pé (Fig 3). Do mesmo modo, durante a avaliação clínica, pode-se observar o tamanho testicular diminuído.

Causas e Sintomas da Varicocele

Existem alguns fatores relacionados ao desenvolvimento da varicocele, como o rápido crescimento estatural, o aumento do fluxo sanguíneo testicular, herança genética, além da presença de alguma anormalidade anatômica na veia renal esquerda, dificultando a drenagem venosa pela veia gonadal - síndrome de quebra nozes ou nutcracker (Fig 2).

Conforme os achados do exame físico, a varicocele é classificada em três graus:

Grau I - as veias dilatadas são identificadas somente pela palpação e durante a realização da manobra de Valsalva;
Grau II - as veias dilatadas são identificadas pela palpação, sem a necessidade de manobras adicionais;
Grau III - as veias dilatadas são visíveis à distância.

Diagnóstico e Tratamento da Varicocele

Através do exame doppler ultrassom identifica-se a presença de refluxo de sangue venoso para testículo, confirmando o diagnóstico da varicocele e permitindo a identificação dos casos de varicocele subclínica. Além disso, o volume testicular pode ser medido pelo ultrassom, sendo considerado reduzido, quando a diferença entre os testículos for maior que 2 ml ou 20%.

Quando a varicocele surgir antes dos 10 anos ou manifestar-se somente no lado direito, devemos realizar ultrassom do aparelho urinário para afastar a presença de tumor renal - Tumor Wilms, como causa primária.

Não há evidências até o momento de que o tratamento da varicocele, durante a infância, produzirá melhor perfil androgênico melhor quando comparado ao tratamento da varicocele na vida adulta.

Desta forma, o tratamento cirúrgico da varicocele, em crianças e adolescentes, é recomendada nas seguintes situações:

Varicocele com hipoplasia testicular - diferença de tamanho entre os testículos maior que 2 ml ou 20%;
Presença de outra condição testicular associada que possa afetar a fertilidade;
Varicocele bilateral;
Espermograma alterado - passível de ser realizado após os 16 anos;
Varicocele com dor ou causando desconforto pelo grande aumento de volume escrotal.

O tratamento cirúrgico consiste na ligadura ou oclusão das veias espermáticas internas. Isto pode ser realizado de diversas maneiras:

Ligadura microcirúrgica na região inguinal ou sub-inguinal. Tem taxa de recorrência de 10%;
Ligadura por via laparoscópica (Fig 4) ou aberta na região supra-inguinal,
Recomenda-se que o procedimento cirúrgico seja realizado, independente da via de acesso utilizada, preservando os vasos linfáticos, para reduzir a chance de ocorrência de hidrocele e de hipertrofia testicular compensatória no pós-operatório.

Por outro lado, a preservação da artéria testicular não melhora a recuperação do testículo, além de aumentar as chances de recidiva da varicocele.

Adicionalmente, outro tratamento minimamente invasivo, é a embolização ou esclerose retrógrada da veia espermática interna, procedimento radiológico realizado por via angiográfica, que permite a preservação dos vasos linfáticos. Apesar de geralmente ser realizado sem o emprego da anestesia geral, expõe o paciente a doses não controladas de radiação.

Em uma revisão sistemática com meta-análise da literatura, publicada em 2018, que comparou os resultados do tratamento conservador (expectante) com o tratamento cirúrgico, em mais de 16 mil crianças e adolescentes com varicocele, demonstrou aumento do tamanho do testiculo afetado e da concentração total de espermatozóides, após o tratamento cirúrgico. Com relação à técnica cirúrgica, identificou-se que a preservação linfática reduz as chances de hidrocele.

Além disso, observou-se elevadas taxas de 90% no pós-operatório de resolução da dor e de desaparecimento da varicocele - 85 a 100%, associado a risco variável de complicações - 0 a 29%. As evidências atuais não demonstram superioridade de nenhuma das técnicas cirúrgicas/intervencionistas. Prognóstico a longo prazo, incluindo paternidade e fertilidade, ainda permanecem desconhecidos.

"O conteúdo destas informações foram revisados pela Dra Marilyse Fernandes. Destina-se apenas para fins educacionais e não deve substituir avaliação médica ou de qualquer outro profissional de saúde. Encorajamos a discussão de quaisquer dúvidas ou preocupações com o/a médico/a de sua preferência e confiança".

Fig. 1 - Representação esquemática que demonstra no lado esquerdo, o refluxo de sangue venoso pela veia espermática interna,causando a varicocele.

Fonte: https://www.nature.com/articles/nrurol.2017.98

Fig. 2 - Representação esquemática que demonstra o pinçamento da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior, podendo causar a síndrome de quebra nozes ou nutcracker. LRA: artéria renal esquerda/ LRV: veia renal esquerda/ SMA: artéria mesentérica superior.

Fonte: internet

varicocele

Fig. 3 - Representação do aspecto clínico da varicocele, identificando-se na região escrotal, veias dilatadas e tortuosas.

Fonte: internet

Fig. 4 - Desenho esquemático da visão laparoscópica do cordão espermático. Abertura peritoneal com exposição das veias espermáticas dilatadas.

Fonte : Esteves et al. (eds.),Varicocele and Male Infertility, 2019. https://doi.org/10.1007/978-3-319-79102-9_16

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Hidronefrose Antenatal

Hidronefrose é o inchaço ou dilatação da região do rim (Fig 1) que armazena a urina, chamada de pelve renal. O termo hidronefrose significa acúmulo ou retenção de urina nos rins e pode acometer um rim – unilateral – ou os dois rins – bilateral.

A hidronefrose ou dilatação do trato urinário é identificada em 1 a 2% das gestações durante a ultrassonografia de rotina, realizada no segundo trimestre (Fig 2). Isso significa que é uma anormalidade muito encontrada ao ultrassom gestacional. Em outras palavras, acontece para uma em cada cem gestações. Correspondendo portanto, a cerca de 50% de todas das alterações fetais detectadas durante o período da vida intra-uterina.

A maior parte das hidronefroses não causam problemas ao feto. Por tratar-se apenas de um problema funcional e transitório, em 50 a 70% dos casos não causa sintomas. Resulta de anormalidades passageiras da musculatura lisa da pelve renal e dos ureteres. Ou seja, terá resolução natural com o tempo e crescimento da criança.

No entanto, a hidronefrose pode significar a existência de uma anomalia congênita do rim ou do trato urinário, que dificulta ou impede a livre passagem da urina. Afinal comprometendo o potencial de desenvolvimento do rim fetal.

Em quase todos os casos de hidronefrose antenatal, o acompanhamento com ultrassom é tudo o que é necessário. Além disso, para realizar o tratamento podemos aguardar o nascimento do bebê.

Entretanto, nos bebês com dilatação severa de ambos os rins e com redução do volume do líquido amniótico, a intervenção pré-natal para aliviar a obstrução pode ser necessária. A avaliação para possível cirurgia fetal requer a participação de múltiplas especialidades, como a medicina fetal, urologia pediátrica, nefrologia pediátrica e neonatologia.

Produção da urina do bebê na gestação

Para compreender melhor a hidronefrose antenatal é útil sabermos como ocorre o funcionamento do trato urinário. Em termos gerais, os rins filtram o sangue. A urina elimina os resíduos do metabolismo produzidos pelo nosso corpo. Assim, a urina produzida pelo rim fica no início acumulada na pelve renal. Depois disso, a urina desce por um tubo chamado ureter e fica armazenada na bexiga. O nosso corpo portanto, elimina a urina da bexiga através da uretra.

Durante uma etapa da gravidez, a placenta faz a maior parte desse trabalho de limpeza para o bebê. A partir da décima sexta semana de gestação, a produção de urina pelo rim fetal passa a ser o principal responsável pelo volume do líquido amniótico.

Enquanto estiver dentro do útero, o funcionamento do rim do bebê visa garantir um volume adequado do líquido amniótico. Líquido que o envolve e é muito importante para o pleno desenvolvimento dos pulmões do feto. O líquido amniótico também cria um espaço para que o bebê possa se mover, além de funcionar como uma “almofada” protetiva.

Não deixe de realizar o acompanhamento do bebê após o nascimento! O achado de uma hidronefrose antenatal pode significar a presença de malformações do trato urinário como estenose da JUP, refluxo vesicoureteral,megaureter, rim multicístico displásico, ureterocele/ureter ectópico/duplicidade ureteral, VUP/atresia uretral . E outras causas menos frequentes como prune belly, estenose congênita do ureter, bexiga neurogênica e megalouretra.

Estenose da Junção Ureteropiélica – JUP

A junção ureteropiélica – JUP – é o local onde a pelve renal conecta-se ao ureter, tubo responsável por levar a urina até a bexiga. Quando existir um bloqueio ou estreitamento nesta região utilizamos o termo obstrução ou estenose da JUP.

Esta obstrução dificulta o fluxo de urina para a bexiga, fazendo com que a urina fique retida no rim, provocando a sua dilatação – hidronefrose (Fig 1).

Comumente ocorre durante o desenvolvimento fetal. Nesta situação decorre de um estreitamento na conexão entre o ureter e a pelve renal. Da mesma forma, em crianças mais velhas a obstrução também pode acontecer por um vaso sanguíneo posicionado sobre o ureter causando sua obstrução.

Com menor incidência tecido cicatricial, infecção e pólipo benígno podem causar a estenose da JUP. Além disso, um cálculo renal impactado na junção ureteropiélica também pode causar a obstrução.

A estenose de JUP é a doença obstrutiva mais identificada no período pré-natal!

Observada na ultrassonografia materna ao longo do segundo ou terceiro trimestres da gestação. Certamente o diagnóstico acontecerá antes do aparecimento de sintomas.

O procedimento cirúrgico para corrigir a estenose da JUP é a pieloplastia. Ou seja, a porção estreitada do ureter é removida, sendo reconstruída a junção do ureter saudável com a pelve renal.

Para permitir a passagem da urina através da região corrigida utilizamos o cateter de drenagem tipo duplo J que auxiliará durante a recuperação pós operatória.

O método cirúrgico para realização da pieloplastia padrão ouro é a cirurgia robótica.

Na cirurgia robótica, o cirurgião é auxiliado por um console e três braços robóticos que proporcionam maior precisão e delicadeza de movimentos. Além de uma recuperação cirúrgica mais rápida e com menos dor ao paciente.

Em suma, o momento exato para que a correção da estenose da JUP aconteça depende de alguns fatores e resultados de exames como veremos a seguir.

Refluxo Vesicoureteral – RVU

Refluxo vesicoureteral – RVU é o retorno da urina que está dentro da bexiga para o ureter podendo atingir até o rim. Ocorre somente de um lado ou bilateralmente (Fig 1).

É comum a criança apresentar esta condição desde a vida intra-uterina. O refluxo vesicoureteral – RVU decorre do posicionamento anormal do ureter na parede da bexiga, caracterizado por um curto trajeto que facilita o retorno da urina da bexiga para o ureter e rim (Fig 2).

Classificado em uma escala de I-V de acordo a intensidade do retorno da urina para trato urinário superior (Fig 3):

Classificação de refluxo:

Grau I: refluxo da urina apenas para o ureter;
Grau II: refluxo da urina até o rim. No entanto, sem provocar dilatação;
Grau III: a urina reflui até o rim, com leve dilatação apenas da pelve renal;
Grau IV: a urina reflui até o rim, com dilatação do ureter, mas sem apresentar dobras ou acotovelamentos no ureter;
Grau V: a urina reflui para o rim, causando dilatação acentuada com dobras e acotovelamentos do ureter.

Durante os primeiros dois a três anos de vida da criança, o refluxo vesicoureteral – RVU pode reduzir de intensidade ou até mesmo desaparecer espontaneamente. Sabemos que nos refluxos de menor intensidade – graus I a III – é maior a probabilidade de resolução espontânea até os 36 meses de vida.

Nos primeiros 18 meses de vida, observa-se que o refluxo vesicoureteral é mais frequentemente nos meninos. Após a criança adquirir o controle dos esfíncteres urinário e fecal, o que ocorre geralmente entre 30 e 40 meses de vida, o refluxo vesicoureteral – RVU passa a ocorrer mais comumente nas meninas.

A presença de algum distúrbio da micção aumentam as chances de ocorrer refluxo vesicoureteral.

O refluxo vesicoureteral – RVU também pode ser observado como sequela neurogênica nos casos de mielomeningocele. Aparece de forma secundária nestas crianças com função anormal da bexiga, devido ao comprometimento dos nervos da coluna lombar e sacral.

Em outras anormalidades do trato urinário, como na válvula de uretra posterior, ureterocele, duplicidade ureteral e extrofia da bexiga, o refluxo vesicoureteral – RVU também poderá estar presente.

Megaureter Congênito

Megaureter é o termo utilizado quando o calibre ureteral está aumentado, ou seja “o ureter é grande”. Duas questões são fundamentais no manejo dessa condição, se existe refluxo de urina da bexiga para o ureter causando sua dilatação, será classificado como Megaureter primário refluxivo, ou se há alguma dificuldade para passagem da urina pela junção do ureter com a bexiga, provocando o aumento de tamanho ureteral classificado como Megaureter primário obstrutivo (Fig. 1).

Em alguns casos, poderá não haver associação com refluxo ou obstrução, e o diagnóstico será apenas de Megaureter primário não refluxivo e não obstrutivo. O Megaureter primário resulta de uma anormalidade funcional ou anatômica localizada na junção ureterovesical, enquanto o megaureter secundário decorre de alguma anormalidade da bexiga ou uretra, como na válvula de uretra posterior, mielomeningocele e bexiga neurogênica.

É a segunda causa mais comum de hidronefrose antenatal, ocorrendo em 20% dos casos. Incide em 0,36 para cada 1.000 nascidos vivos. Afeta mais meninos, sendo mais comum no lado esquerdo. Em 30% dos casos compromete ambos os rins.

As crianças com megaureter congênito podem apresentar também outras anormalidades renais e extrarenais. Achados associados como estenose de JUP, refluxo vesicoureteral contralateral, hipoplasia/displasia renal, além de apêndice auricular e testículo não descido, são algumas das mais comuns.

Com relação ao tratamento, inicialmente é empregado o manejo conservador, pois a maioria das crianças apresentará resolução espontânea total ou parcial da dilatação ureteral. Em conclusão, exames programados são necessários para um acompanhamento ao longo dos primeiros anos de vida!

Válvula de Uretra Posterior – VUP

A válvula de uretra posterior – VUP – consiste de uma prega mucosa, em formato valvular ou membranoso, localizada na parede da uretra posterior (Fig.1). Causa obstrução da uretra impedindo a passagem da urina, em graus variados.

A VUP desenvolve-se nos estágios iniciais do desenvolvimento fetal. É uma malformação congênita que acomete apenas os bebês do sexo masculino e ocorre em cerca de 1 em cada 8.000 nascimentos.

Na maioria das vezes a alteração na válvula de uretra posterior ocorre ao acaso, no entanto, pode ser observada em irmãos, sugerindo um componente genético.

Geralmente, já é identificada durante a vida intrauterina pelo ultrassom, quando o bebê apresenta hidronefrose antenatal. O volume de líquido amniótico também pode diminuir em decorrência do comprometimento progressivo do funcionamento renal do bebê.

Além da dilatação de rins, ureteres e bexiga – hidronefrose, ao longo da gestação também podem ser observadas ao ultrassom materno outras consequências da obstrução urinária do bebê causada pela alteração na válvula de uretra posterior – VUP, como o espessamento da parede da bexiga, em virtude do esforço causado para a passagem da urina pela uretra (Fig. 2).

Nos casos de obstrução severa da uretra, a bexiga do bebê pode apresentar-se muito grande e com a musculatura aumentada, assumindo o aspecto ao ultrassom pré-natal de fechadura de porta – “keyhole sign”.

Devido a obstrução da uretra há aumento da pressão dentro da bexiga. Esta elevação provoca o surgimento de refluxo vesicoureteral e/ou megaureter obstrutivo secundário, o que comprometerá ainda mais o desenvolvimento e funcionamento dos rins.

O tratamento precoce é fundamental em casos de válvula de uretra posterior.

A cirurgia fetal (Fig. 4),cirurgia com o bebê ainda dentro do útero materno; poderá ser necessária em algumas circunstâncias.

No entanto na maioria dos casos de VUP, o tratamento poderá aguardar o final da gestação e a correção cirúrgica ser realizada logo após o nascimento do bebê.

Hipospádia

A hipospádia é uma das anomalias congênitas mais comuns, com incidência que varia de 0,3 a 0,7 por cento dos nascidos vivos do sexo masculino.

Caracterizada pela posição anormal do meato uretral, localizado na região ventral do pênis. Aliás, sendo frequentemente associada ao encurvamento peniano ventral (chordee) e prepúcio fendido (capuchão).

Estas alterações manifestam-se de várias maneiras exigindo o desenvolvimento de inúmeras opções técnicas para correção do problema. Inegavelmente isto torna o tratamento um grande desafio para os urologistas pediátricos, exigindo refinamento, delicadeza, experiência e rigor técnico.

A incidência varia de acordo com a etnia, sendo mais frequente nos bebês do sexo masculino nascidos de mães brancas.

O risco de hipospádia parece estar atualmente aumentando com base em resultados de estudos populacionais em todo o mundo. Embora essas tendências possam apenas refletir uma melhora do diagnóstico.

Porém é pouco provável que estas medidas sejam responsáveis pelo aumento observado em diferentes países.

Esses achados sugerem aumento dos fatores de risco, especialmente maior exposição a contaminantes ambientais ou drogas (por exemplo, pesticidas e uso materno de progesterona) que podem interferir na estimulação androgênica necessária para o desenvolvimento da genitália externa masculina.

Outros fatores de risco:

Idade materna avançada
Fertilização in vitro
Diabetes mellitus materno preexistente
História de hipospádia paterna
Exposição ao fumo e pesticidas
Insuficiência placentária
Prematuridade
Fertilização in vitro

Em conclusão, a hipospádia geralmente é diagnosticada pelo pediatra logo após o nascimento do bebê. O encaminhamento ao especialista uropediatra acontece logo nos primeiros meses de vida.

Contudo, em algumas circunstâncias, o tamanho peniano menor que o esperado para a idade é o motivo pelo qual a família procura atendimento.

Os objetivos da correção cirúrgica da hipospádia são a reconstrução da uretra e da glande. Além disso, a correção do encurvamento peniano, do prepúcio e da bolsa escrotal. Saiba mais a seguir sobre a cirurgia!

Duplicidade Ureteral

Quando a criança tem duplicidade ureteral – ou seja, ela apresenta o sistema coletor duplicado. Significa que existem dois ureteres provenientes de um único rim para levar a urina até a bexiga.

Antes de mais nada, devemos esclarecer que no aparelho urinário, cada rim está conectado a um ureter, um tubo que drena a urina para a bexiga.

Apesar disso, a simples presença da duplicação do sistema coletor não é motivo para preocupação! Sendo então considerada uma variante da normalidade.

Bem como é identificada com razoável frequência em crianças saudáveis e assintomáticas. Em outras palavras, ocorre em cerca de 1% da população, e na maioria não causa problemas médicos e não requer tratamento.

Nesse sentido, a duplicação dos ureteres pode ter variadas formas de manifestação (Fig 1):

Os dois ureteres drenam a urina para dentro da bexiga mas separadamente;
A parte distal dos ureteres estão fusionados e drenam a urina por meio de um único ureter para a bexiga;
Um ureter drena para a bexiga e o outro drena fora da bexiga, como por exemplo para a uretra, vesícula seminal, vagina ou vulva;
A duplicação do sistema coletor pode ocorrer em um ou em ambos os rins.

Dessa forma, algumas anormalidades podem causar sintomas e consequências para o trato urinário. Como resultado, a duplicidade ureteral pode associar-se a outros problemas, por exemplo:

Refluxo vesicoureteral – RVU – é o retorno da urina da bexiga para o ureter ou rim;
Ectopia ureteral ou ureter ectópico – é o termo empregado quando o ureter terminal ao invés de inserir-se dentro da bexiga, está localizado em outras posições, como na uretra ou vagina (Fig 2);
Ureterocele – é uma dilatação cística ou tumefação da porção final do ureter contido na parede da bexiga, promovendo bloqueio a passagem da urina para dentro da bexiga (Fig 3 e 4).

A duplicidade ureteral faz parte das malformações congênitas dos rins e do trato urinário – CAKUT. Um grande e variado grupo de doenças que correspondem às mais comuns anomalias detectadas no feto e no recém nascido. Estas alterações estão relacionadas a elevado número de genes e diferentes tipos de mutações, manifestando-se com amplo espectro de quadros clínicos.

Bexiga Neurogênica

Quando a criança apresenta bexiga neurogênica, estamos falando de um comprometimento neurológico que afeta o funcionamento da bexiga.

É o termo empregado quando o funcionamento anormal da bexiga é originado por algum problema neurológico.

Desta forma, ocorre por uma incapacidade na troca e coordenação das informações entre a bexiga, a medula espinhal e o sistema nervoso central (Fig 1).

Portanto o resultado pode ser, por exemplo, a perda da capacidade de contração e relaxamento da musculatura da parede da bexiga no momento certo!

Antes de mais nada, vale lembrar que nossa bexiga desempenha duas funções principais: o armazenamento e o esvaziamento da urina (Fig 2).

Então, para estas etapas acontecerem da forma correta, dependemos do funcionamento coordenado entre nervos e músculos do trato urinário.

Em suma, a capacidade da bexiga para armazenar e esvaziar a urina poderá estar comprometida nos pacientes com bexiga neurogênica.

As principais causas de bexiga neurogênica na infância são defeitos congênitos do tubo neural como os decorrentes da mielomeningocele, medula presa e disrafismo espinhal.

Outras possíveis causas podem ser trauma raquimedular ou o desenvolvimento de um tumor no sistema nervoso central.

Simultaneamente é comum apresentar dificuldade para adquirir o controle evacuatório completo.

Nesse sentido, não é raro a presença de escape fecal e ou constipação.

O escape fecal causa grande impacto afetivo e motivacional na criança com prejuízos no seu desenvolvimento global.

De maneira geral apresentam perda de autoestima, ansiedade e dependência de cuidador, havendo invariavelmente prejuízo ao convívio social.

Portanto, restabelecer a continência fecal ou viabilizar medidas que mantenham os pacientes com bexiga neurogênica artificialmente limpos é o mais importante!

Aproveite e conheça o Ambulatório de Distúrbios Evacuatórios da Faculdade de Medicina de Botucatu – SP, uma referência no manejo de cólon.

Saiba mais sobre diagnóstico e as inúmeras opções para o tratamento da bexiga neurogênica.

Pênis pequeno / Pênis embutido / Micropênis

Preocupação familiar para saber se o pênis da criança é considerado um pênis pequeno é assunto comum nos consultórios de urologia pediátrica!

Do ponto de vista funcional, tanto a anatomia (Fig 1) como o tamanho peniano adequados, constituem-se em elementos fundamentais para possibilitar que o jato urinário seja adequado.

Do mesmo modo, na vida adulta tais elementos serão primordiais para atividade sexual e para alcançar sucesso reprodutivo.

Além disso, ainda que tais funções sejam mantidas, as alterações anatômicas do pênis também podem provocar ansiedade e constrangimento. Bem como comprometer as relações interpessoais, merecendo então atenção e avaliação minuciosas.

O alerta é importante! Portanto, não deixe de procurar um especialista.

Apesar do tamanho peniano parecer pequeno, na realidade frequentemente ele é compatível com a faixa etária da criança.

Todavia existem condições locais que provocam a redução do comprimento peniano, como por exemplo no pênis embutido, encarcerado ou na fusão peno-escrotal.

Nessa circunstância, mesmo com o tamanho peniano normal, ele não será visualizado totalmente, sendo chamado de imperceptível ou inconspicuous pênis (Fig 2).

O pênis pode ficar oculto ou embutido quando a pele (prepúcio) que o recobre não estiver uniformemente distribuída ou aderida ao corpo peniano. Também pode estar escondido abaixo da camada de gordura localizado na região pubiana.

Em alguns casos, será necessário tratamento cirúrgico. As principais anomalias da genitália externa masculina passiveis de serem tratadas cirurgicamente são:

Pênis embutido
Pênis encarcerado
Fusão peno-escrotal
Pênis curvo congênito

A correta compreensão sobre o desenvolvimento e a anatomia peniana são primordiais para o reconhecimento preciso e tratamento adequado das alterações genitais presentes em meninos e adolescentes.

Em contrapartida, em alguns pacientes, o tamanho real peniano pode ser menor que o adequado para a idade, podendo ser então classificado como micropenis.

Testículo Não Descido

Em primeiro lugar, os testículos são os órgãos reprodutores masculinos e devem ficar posicionados na maior parte do tempo no escroto. Frequentemente, ao final da gestação, os testículos fetais descem pelo abdome, passam pela virilha e na sequência alcançam a região escrotal.

Nesse sentido, o termo alteração da descida testicular ou testículo não descido é empregado quando um ou ambos os testículos não completaram de modo satisfatório o trajeto de descida pelo abdome até posicionar-se no escroto (Fig 1).

Também chamado de criptorquidia, é o defeito congênito mais comum dos órgãos genitais masculinos, afetando um em cada 125 meninos.

Durante a gestação, no feto masculino, os testículos se desenvolvem próximo aos rins. Entre a 28ª e 40ª semanas de gravidez, os testículos migram para o escroto.

Imediatamente ao nascimento, cerca de 2 a 3% dos meninos apresentam o testículo ainda fora da região escrotal. Ao passo que em 20% destes, após o nascimento, os testículos podem completar sua descida, ao longo dos primeiros meses de vida.

O bebê precisará de uma cirurgia quando não ocorrer a descida testicular!

Por vezes, a migração testicular completa pode atrasar até o sexto mês de vida do bebê. Contudo, geralmente ocorre dentro dos primeiros 3 meses após o nascimento. O testículo será considerado como não descido se não chegar no escroto até os 6 meses de vida.

Além disso, a condição é mais comum nos bebês prematuros e com baixo peso ao nascimento.

Uma das consequências da localização inadequada, será a incapacidade para realizar o toque e o auto-exame testicular. Assim como, esse é um ato fundamental para detecção precoce do câncer testicular, um problema particularmente comum na adolescência e na vida adulta.

Uma preocupação que frequentemente os pais destes meninos têm é sobre a capacidade futura para gerar filhos. A boa notícia é que na maioria dos casos, meninos com um dos testículos não descido poderão ter filhos sem maiores dificuldades.

Varicocele

Varicocele é a dilatação anormal das veias que compõem o cordão espermático – veias do plexo pampiniforme – sendo causada pelo retorno do sangue venoso para o testículo (Fig 1).

Manifesta-se em 75 a 90% no lado esquerdo!

Em cerca de 45% dos adolescentes com varicocele, identifica-se alguma anormalidade histológica testicular. Sendo que, em até 20% destes pode haver severos danos ao desenvolvimento do testículo.

Geralmente a varicocele é assintomática, mas pode eventualmente causar dor. Muitas vezes, pode ser confundida com uma hérnia devido ao inchaço na região escrotal.

Quando descoberta durante uma consulta médica de rotina, identifica-se por um aumento de volume na região escrotal, devido a presença de veias dilatadas e tortuosas.

Observada mais facilmente com o paciente em pé (Fig 3). Do mesmo modo, durante a avaliação clínica, pode-se observar o tamanho testicular diminuído.

Cálculo Urinário

Cálculo urinário também ocorre em crianças! Porém com menor frequência que a observada na população adulta.

Diferentes tipos de substâncias causam o cálculo ou litíase urinária ou popularmente conhecida como pedra no rim. A partir da presença de alta concentração dessas substâncias na urina, ocasionando uma cristalização.

De forma simplificada, podemos explicar a formação das pedras ou cálculos renais, como sendo a cristalização decorrente do excesso de detritos com falta de água na urina.

Dentre os vários elementos que compõem um cálculo urinário, o mais comum em crianças e nos adultos é o cálcio, geralmente na forma de oxalato de cálcio. Além disso, outras substâncias como o ácido úrico, a cisteína e o fosfato de amônio magnesiano, podem estar presentes em sua composição.

Entretanto é inesperada a formação de cálculos urinários durante a infância. Ainda assim, quando ocorrer é provável que haja algum fator colaborador subjacente, como um distúrbio metabólico ou alguma anormalidade anatômica facilitando a formação dos cálculos.

Prevenção – Atuação do Nefrologista Pediátrico

Nos últimos anos, a incidência de cálculos urinários em pacientes pediátricos têm aumentado de forma preocupante. O número de casos de litíase urinária tem aumentado nas crianças de 6% a 10% ao ano, ao longo dos últimos 20 anos.

Os motivos que causam os cálculos não são totalmente conhecidos. Mudanças na dieta e o aumento da obesidade na infância podem estar relacionados.

Diferentemente do observado em adultos, cerca de 80% das crianças apresentam ao menos um fator de risco para formação de cálculo urinário, como por exemplo, alteração do metabolismo urinário, infecção do trato urinário – ITU ou anomalias anatômicas urológicas (estenose de JUP, megaureter, ureterocele, bexiga neurogênica).

Cerca de metade das crianças que já tiveram cálculo uma vez apresentarão o problema novamente!

Acima de tudo, a chance de formação de novo cálculo aumenta diante da presença de alguma anormalidade metabólica subjacente que contribua para essa formação. Por isso nestes casos, é fundamental a avaliação e acompanhamento conjunto com especialista em nefrologia pediátrica.

Enurese

A enurese é um termo médico empregado para definir a perda involuntária e intermitente da urina durante o sono, nas crianças a partir dos 5 anos, ocorrendo pelo menos uma vez ao mês por no mínimo durante três meses, sem que exista alguma anormalidade adquirida ou congênita do sistema nervoso central. Outros termos empregados para esse problema são incontinência urinária, problema miccional ou perdas urinárias.

A enurese não é um ato de afronta ou desobediência da criança diante dos pais, mas trata-se de uma incapacidade real para controlar a urina durante o sono. Como consequência, causa desconforto e estresse em toda a família, provoca na criança sentimento de medo e vergonha, além da chance de sofrer bullying, uma forma de violência manifestada por humilhação e desrespeito por parte de outras pessoas, principalmente crianças.

Bexiga Hiperativa

A Bexiga Hiperativa é o tipo mais comum de disfunção do trato urinário inferior nas crianças. A Disfunção da bexiga, também conhecida como disfunção miccional, é um termo geral para descrever anormalidades no enchimento e/ou esvaziamento da bexiga. É um problema comum em crianças e constitui até 40% das consultas em clínicas de urologia pediátrica.

Em algumas crianças, a disfunção da bexiga é um componente da disfunção do intestino e da bexiga (BBD), anteriormente referida como eliminação disfuncional, que envolve anormalidade na bexiga e no esvaziamento intestinal. Ou seja, essas crianças apresentam perda de urina e fezes.

Hérnia Inguinal

As hérnias – inguinal, umbilical e epigástrica – em pacientes pediátricos geralmente são anomalias congênitas, ou seja, estão presentes desde o nascimento não sendo algo que se desenvolve com o passar do tempo. Essas anomalias são caracterizadas pela presença de uma abertura na parede do abdome, através da qual parte do conteúdo abdominal interno, como os intestinos, podem ser projetados para o exterior.

A hérnia inguinal torna-se visível através de um abaulamento macio ou um inchaço na área inguinal (região localizada entre o abdome e a parte superior da coxa),no escroto ou na região do lábio vaginal. Em crianças e adolescentes, a hérnia inguinal raramente ocorre por fraqueza progressiva da parede abdominal, principal causa entre os adultos.

Particularmente, a origem da hérnia inguinal nas crianças, difere do motivo identificado nos adultos, sendo relacionada a persistência de uma estrutura embrionária denominada conduto peritônio-vaginal. Através deste conduto, ocorrerá a passagem de conteúdos da cavidade abdominal como alça intestinal, ovário e trompas, para a região inguinal podendo chegar até a região escrotal.

Portanto, quando a hérnia estiver localizada na região da virilha é denominada de hérnia inguinal. As hérnias inguinais ocorrem em 2% de todas as crianças, sendo mais comuns em meninos que em meninas. Elas podem ocorrer em qualquer lado, mas são mais frequentes no lado direito.

Hidrocele Congênita

A hidrocele congênita não comunicante é o acúmulo de líquido ao redor de um ou ambos testículos. É identificado logo após o nascimento do bebê, devido inchaço na região escrotal.

O tamanho do inchaço muitas vezes é assustador aos pais, causando preocupação, porém, este não é um problema. Habitualmente, a hidrocele congênita reduzirá progressivamente o tamanho ao longo dos primeiros 12 a 18 meses de vida da criança, até desaparecer completamente.

Outros tipos de hidroceles, como a hérnia inguinal, também podem surgir ao longo da vida da criança, causadas por outras razões.

Este tópico trás características sobre a hidrocele congênita, que se manifesta em recém-nascidos do sexo masculino.

Testículo Retrátil

O testículo retrátil ocorre quando o testículo já desceu completamente até o escroto, mas em momentos de choro, medo ou frio, sobe ou retorna ao canal inguinal, devido a uma contração intensa de um músculo chamado cremaster.

Fimose

A fimose é a incapacidade ou a dificuldade para tracionar o prepúcio e conseguir expor a cabeça do pênis, denominada de glande. A fimose pode ser identificada pelo estreitamento ou inelasticidade do anel visível na pele da ponta do pênis, chamado de prepúcio, impedindo a retração total ou parcial desta pele (Fig. 1).

Ao final do primeiro ano de vida, a suave retração do prepúcio, permitindo a completa exposição da glande é possível em cerca de metade dos meninos; com o passar dos anos ocorrerá naturalmente uma melhora progressiva, sendo possível facilmente tracionar o prepúcio em cerca de 90% dos meninos aos 4 anos de idade. Porém, a fimose ainda está presente em cerca de 8% dos meninos aos 6 anos de idade e de 1% dos jovens após os 16 anos.

Para compreender um pouco melhor esse processo, é importante conhecer melhor a anatomia peniana. O pênis é formado por duas partes principais, a haste ou corpo penianoe a glande, popularmente chamada de cabeça. O pênis é recoberto em toda sua extensão por uma camada de pele, chamada prepúcio, cobrindo o corpo e a glande. Ao nascimento, o prepúcio está firmemente aderido à glande, condição chamada de aderência balano-prepucial. A separação do prepúcio da glande se desenvolve pelo acúmulo de detritos epiteliais (chamado esmegma) e por ereções penianas.

Assim, progressivamente enquanto o prepúcio descola da glande, forma-se um material esbranquiçado e pegajoso, chamado de esmegma, decorrente deste processo. Às vezes, este material se deposita entre as camadas de pele do prepúcio e glande fusionados, de maneira a formar pequenas “pérolas brancas”. Não devem causar preocupação, porque não tem significado de algo mais sério, como uma infecção ou um cisto. O esmegma acumulado é apenas o resultado das células descamadas da pele, durante o processo de separação entre a glande e o prepúcio.

Quando o prepúcio se separar da glande do pênis, será possível tracionar/retrair o prepúcio e assim expor a glande. Nunca use a força para retrair o prepúcio. Isso pode provocar dor e sangramento, além de levar ao desenvolvimento de cicatrizes no prepúcio e trauma psicológico para a criança.

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